初診時の問診票
(pdf:１ページ)

当クリニックに初めて来院される方のための問診票です。
一度でも来院されたことのある方は、ご来院時に症状等をお聞きしますので、この問診票は不要です。

※A4で印刷してください。
※問診票内の質問は、来院当日の状態を回答してください。

インフルエンザ
予防接種予診票
(pdf:２ページ)

インフルエンザ予防接種を受けられる方のための予診票です。接種の詳細についてはおしらせをご覧ください。

当院では小学生以上の方を対象としています。
また65歳以上の方、または60歳以上で自己負担の減額の条件を有する方は、専用の予診票(複写の用紙)をクリニックでお渡しします。

※A4で印刷してください。
※予診票内の質問は、接種当日の状態を回答してください。